Załącznik Nr 6 do SIWZ

Zamawiający
Nazwa:	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Opracowanie map zagrożenia powodziowego i map ryzyka powodziowego	
Numer referencyjny:	KZGW/KPP/77/2020	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

Wykaz osób – Część I

Wykaz osób, które będą brały udział w realizacji zamówienia określone w pkt 7.2.1.2 SIWZ.
Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe? 	Czy wskazana 
osoba posiada 
łącznie minimum
 10-letnie doświadczenie zawodowe 
w zakresie 
gospodarki wodnej 
lub ochrony przeciwpowodziowej?	Czy wskazana osoba posiada doświadczenie w zarządzaniu projektami podczas realizacji 3 projektów odpowiadających swoim rodzajem usłudze stanowiącej przedmiot niniejszego zamówienia?	Czy wskazana osoba posiada znajomość metodyki zarządzania projektami potwierdzoną certyfikatem? 
(podać nazwę certyfikatu, 
nr certyfikatu, wystawcę, datę wystawienia i ważność)	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, wartość projektu, opis zakresu obowiązków w każdym z projektów).  

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
							[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Kierownik Zadania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**	TAK/NIE**

….				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe z zakresu inżynierii/ ochrony środowiska, gospodarki wodnej, geografii lub pokrewne?	Czy wskazana 
osoba posiada 
minimum
  3-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie modelowania hydraulicznego?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o pracach, 
w których wskazana osoba brała udział
(opis zakresu obowiązków).  

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. modelowania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. modelowania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby**/ inny dowód**	

3)	Specjalista ds. modelowania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe z zakresu inżynierii/ochrony środowiska, gospodarki wodnej, geodezji i kartografii, geografii, geoinformacji, geoinformatyki lub pokrewne?	Czy wskazana 
osoba posiada 
minimum
  3-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie tworzenia i edycji baz danych przestrzennych, wykonywania analiz przestrzennych lub opracowania i redakcji kartograficznej map?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o pracach, 
w których wskazana osoba brała udział
(opis zakresu obowiązków). 

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. GIS		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej. ** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. GIS		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

3)	Specjalista ds. GIS		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe z zakresu geodezji?	Czy wskazana 
osoba posiada 
minimum
 5-letnie doświadczenie zawodowe 
w zakresie 
wykonywania i opracowywania terenowych pomiarów geodezyjnych?	Czy wskazana osoba posiada co najmniej 
3-letnie doświadczenie 
w kierowaniu projektami geodezyjnymi?	Czy wskazana osoba uczestniczyła 
w realizacji co najmniej jednego projektu związanego z pomiarem koryt rzecznych?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o pracach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, opis zakresu obowiązków). 

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których wskazana osoba zdobyła doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
							[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Kierownik zespołu 
ds. geodezji		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby**/ inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe  z zakresu inżynierii/ochrony środowiska, gospodarki wodnej lub geografii?	Czy wskazana 
osoba posiada co najmniej 
5-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie hydrologii i gospodarki wodnej, w tym obliczania przepływów i opadów maksymalnych o określonym prawdopodobieństwie przewyższenia dla zlewni kontrolowanych
i niekontrolowanych oraz identyfikacji modeli transformacji opadu 
w odpływ?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, opis zakresu obowiązków).  

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. hydrologii		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. hydrologii		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby**/ inny dowód**	

3)	Specjalista ds. hydrologii		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe  z zakresu inżynierii/ochrony środowiska, gospodarki wodnej lub geografii?	Czy wskazana 
osoba posiada co najmniej 
5-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie ochrony przeciwpowodziowej lub gospodarki wodnej?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac odpowiadających swoim rodzajem usłudze stanowiącej przedmiot niniejszego zamówienia, objętych problematyką dotyczącą ochrony przeciwpowodziowej lub gospodarki wodnej?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, opis zakresu obowiązków).  

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. ochrony przeciwpowo-dziowej		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej. ** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. ochrony przeciwpowo-dziowej		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

3)	Specjalista ds. ochrony przeciwpowo-dziowej		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe?	Czy wskazana 
osoba posiada 
znajomość zagadnień z zakresu projektowania, konfiguracji 
i zarządzania bazami danych przestrzennych?	Czy wskazana osoba posiada minimum 
5-letnie doświadczenie zawodowe w projektowania, konfiguracji i zarządzania bazami danych przestrzennych?	Czy wskazana osoba uczestniczyła 
w realizacji przynajmniej 2 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, opis zakresu obowiązków).  

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których wskazana osoba zdobyła doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
							[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista 
ds. baz danych przestrzennych		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.1.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe?	Czy wskazana 
osoba posiada znajomość zagadnień z zakresu usług sieciowych danych przestrzennych oraz tworzenia i zarządzania portalami mapowymi?	Czy wskazana osoba posiada minimum 
5-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie tworzenia i zarządzania usługami sieciowymi danych przestrzennych oraz portalami mapowymi?	Czy wskazana osoba uczestniczyła 
w realizacji przynajmniej 2 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, opis zakresu obowiązków).  

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których wskazana osoba zdobyła doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
							[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista 
ds. usług sieciowych 
i portali mapowych		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	
* W razie konieczności powielić wiersz odpowiednią ilość razy. 
** Niepotrzebne skreślić.

Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. 
Wykaz osób – Część II

Wykaz osób, które będą brały udział w realizacji zamówienia określone w pkt 7.2.2.2 SIWZ.

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.2.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe? 	Czy wskazana 
osoba posiada 
minimum
 10-letnie doświadczenie zawodowe 
w zakresie 
gospodarki wodnej 
lub ochrony przeciwpowodziowej?	Czy wskazana osoba posiada doświadczenie w zarządzaniu projektami podczas realizacji 2 projektów odpowiadających swoim rodzajem usłudze stanowiącej przedmiot niniejszego zamówienia?	Czy wskazana osoba posiada znajomość metodyki zarządzania projektami potwierdzoną certyfikatem? 
(podać nazwę certyfikatu, 
nr certyfikatu, wystawcę, datę wystawienia i ważność)	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, wartość projektu, opis zakresu obowiązków w każdym z projektów).  

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
							[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Kierownik Zadania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**	TAK/NIE**
….				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.2.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe z zakresu inżynierii/ ochrony środowiska, gospodarki wodnej, geografii lub pokrewne?	Czy wskazana 
osoba posiada 
minimum
  3-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie modelowania hydraulicznego?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o pracach, 
w których wskazana osoba brała udział
(opis zakresu obowiązków). 

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. modelowania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. modelowania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

3)	Specjalista ds. modelowania		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.2.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe z zakresu inżynierii/ochrony środowiska, gospodarki wodnej, geodezji i kartografii, geografii, geoinformacji, geoinformatyki lub pokrewne?	Czy wskazana 
osoba posiada 
minimum
  3-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie tworzenia i edycji baz danych przestrzennych, wykonywania analiz przestrzennych lub opracowania i redakcji kartograficznej map?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o pracach, 
w których wskazana osoba brała udział
(opis zakresu obowiązków). 

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. GIS		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. GIS		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

3)	Specjalista ds. GIS		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.2.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe  z zakresu inżynierii/ochrony środowiska, gospodarki wodnej lub geografii?	Czy wskazana 
osoba posiada co najmniej 
5-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie hydrologii i gospodarki wodnej, w tym obliczania przepływów i opadów maksymalnych o określonym prawdopodobieństwie przewyższenia dla zlewni kontrolowanych
i niekontrolowanych oraz identyfikacji modeli transformacji opadu 
w odpływ?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac, potwierdzających wskazane doświadczenie zawodowe?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, opis zakresu obowiązków).

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. hydrologii		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. hydrologii		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

3)	Specjalista ds. hydrologii		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

Lp.	Pełniona funkcja w przedmio-towym zadaniu	Imię
i nazwisko	
Opis doświadczenia, tj. dane zgodne z pkt 7.2.2.2 SIWZ
	Informacja o podstawie 
do dysponowania osobami	
			Czy wskazana osoba posiada wykształcenie wyższe  z zakresu inżynierii/ochrony środowiska, gospodarki wodnej lub geografii?	Czy wskazana 
osoba posiada co najmniej 
5-letnie doświadczenie zawodowe w zakresie ochrony przeciwpowodziowej lub gospodarki wodnej?	Czy wskazana osoba uczestniczyła w realizacji przynajmniej 3 prac odpowiadających swoim rodzajem usłudze stanowiącej przedmiot niniejszego zamówienia, objętych problematyką dotyczącą ochrony przeciwpowodziowej lub gospodarki wodnej?	Data pełnienia funkcji	1. Informacja o projektach, 
w których wskazana osoba brała udział
(nazwa projektu, okres realizacji projektu, opis zakresu obowiązków).

2. Dane teleadresowe Klienta / Pracodawcy, u którego / u których zdobył doświadczenie zawodowe, wraz ze wskazaniem stanowiska.*		
						[dd/ mm/
rr]	[dd/
mm/
rr]			
1)	Specjalista ds. ochrony przeciwpowo-dziowej		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

2)	Specjalista ds. ochrony przeciwpowo-dziowej		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby**/ inny dowód**	

3)	Specjalista ds. ochrony przeciwpowo-dziowej		TAK / NIE**	TAK / NIE**	TAK/NIE**				Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy bezpośredniej.**

Dysponuję wskazaną osobą na podstawie umowy pośredniej.** 

Przedstawiam pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wskazanej osoby** / inny dowód**	

* W razie konieczności powielić wiersz odpowiednią ilość razy. 
** Niepotrzebne skreślić.

Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. 

Miejscowość ………………………………….. dnia ……………………………..								 
 …………………………………………………………..
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)